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國(guó)家醫(yī)保局：按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，開(kāi)啟醫(yī)保新篇章
2025年04月29日 15:19:44
來(lái)源：化工儀器網(wǎng) 點(diǎn)擊量：4991
近日，國(guó)家醫(yī)保局宣布按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋
近日，國(guó)家醫(yī)保局傳來(lái)令人振奮的消息：按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。這一成果標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革取得了重大突破，為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力。
按病種付費(fèi)作為一種先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，旨在通過(guò)對(duì)疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實(shí)現(xiàn)“打包”付費(fèi)。這一模式能夠進(jìn)一步規(guī)范診療行為，避免過(guò)度醫(yī)療，提高醫(yī)保基金的使用效率。截至目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中，實(shí)施按病組(DRG)付費(fèi)的有191個(gè)，按病種分值(DIP)付費(fèi)的有200個(gè)，天津與上海更是兼具兩種付費(fèi)模式，真正實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。病種覆蓋率達(dá)到95%，醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%，這一系列數(shù)據(jù)充分彰顯了按病種付費(fèi)覆蓋范圍的廣泛性。
在按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)保基金的運(yùn)行更加平衡，使用效率顯著提升。以往“按項(xiàng)目”付費(fèi)的方式，雖然簡(jiǎn)單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象屢禁不絕，導(dǎo)致醫(yī)保基金面臨較大壓力。而按病種付費(fèi)通過(guò)“打包”付費(fèi)的方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了有效控制，使得醫(yī)保基金能夠更加合理地分配和使用，確保了基金的可持續(xù)運(yùn)行。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，按病種付費(fèi)帶來(lái)了諸多積極變化。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了更多的醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)得到了改善。過(guò)去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能更傾向于通過(guò)增加項(xiàng)目來(lái)獲取收入，而按病種付費(fèi)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重成本控制和醫(yī)療質(zhì)量，提高診療效率，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下獲得更多的結(jié)余。另一方面，這一模式也激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量的積極性。為了在按病種付費(fèi)中獲得更好的收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，以吸引更多的患者。
患者是按病種付費(fèi)模式的直接受益者。隨著按病種付費(fèi)的推進(jìn)，患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，住院自負(fù)費(fèi)用穩(wěn)中有降。醫(yī)院按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含了患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，除按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的特殊高值醫(yī)用耗材外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。這使得患者在就醫(yī)過(guò)程中能夠更加清楚地了解費(fèi)用情況，避免了因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的額外費(fèi)用。同時(shí)，規(guī)范化的診療行為也提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少了不必要的檢查和治療，讓患者能夠更加安心地接受治療。
國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化按病種付費(fèi)模式的配套機(jī)制，通過(guò)建立特例單議、預(yù)付金、意見(jiàn)反饋、協(xié)商談判和數(shù)據(jù)管理五大工作機(jī)制，為這一支付方式的實(shí)施提供制度保障。其中，特例單議機(jī)制針對(duì)住院周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、采用新型醫(yī)療技術(shù)或涉及多學(xué)科會(huì)診的復(fù)雜病例，設(shè)置了單獨(dú)的支付評(píng)審流程。預(yù)付金制度則有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，使其能夠?qū)⒏嗑ν度雽W(xué)科發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量提升。同時(shí)，通過(guò)建立常態(tài)化的意見(jiàn)反饋和協(xié)商談判渠道，加強(qiáng)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性互動(dòng)。
在政策層面，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布了關(guān)于推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理的指導(dǎo)文件，明確要求各省份在2025年前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理范圍。這一舉措有助于規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)有序、安全高效的跨區(qū)域醫(yī)保支付體系。
盡管按病種付費(fèi)模式取得了顯著成效，但在實(shí)施過(guò)程中也面臨著一些挑戰(zhàn)。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾，整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間，改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分等問(wèn)題仍然存在。例如，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和新藥、新耗材的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)出現(xiàn)一定程度的增長(zhǎng)，這對(duì)按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)和管理提出了更高的要求。同時(shí)，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，以確保按病種付費(fèi)模式能夠在全國(guó)范圍內(nèi)得到更加有效的實(shí)施。
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