2015年4月1日起，廣州職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度將全面實(shí)施。廣州市醫(yī)保局今日中午就近期的參保選點(diǎn)傳言作出政策解釋。對(duì)于“僅選大醫(yī)院定點(diǎn)沒得報(bào)銷"等傳言，市醫(yī)保局昨日澄清：無此規(guī)定。

新政速遞 要想醫(yī)療報(bào)銷 大小醫(yī)院都得定點(diǎn)

2015年4月1日后新增的職工醫(yī)保參保人員，在辦理普通門診選點(diǎn)時(shí)，必須在選定“小點(diǎn)"后，方能辦理“大點(diǎn)"的選點(diǎn)手續(xù)；在2015年4月1日前已選“大點(diǎn)"而未選“小點(diǎn)"的職工醫(yī)保參保人，2015年4月1日后仍可在“大點(diǎn)"記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例（45%）結(jié)算，且在選定“小點(diǎn)"前不可變更“大點(diǎn)"。

選點(diǎn)辦理指引

普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)"，再選“大點(diǎn)"

參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即“小點(diǎn)"）作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；職工醫(yī)保參保人在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即“大點(diǎn)"）作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

注意：對(duì)于“僅選大醫(yī)院定點(diǎn)沒得報(bào)銷"等傳言，市醫(yī)保局今日（24日）澄清：無此規(guī)定。

附：選點(diǎn)辦理流程圖

注意事項(xiàng)：1.選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)社保年度內(nèi)有效。 2.新社保年度需重新辦理選點(diǎn)。 3.選點(diǎn)確認(rèn)后原則上不予變更。如確有病情需要變更醫(yī)院就診，需醫(yī)院出具相關(guān)證明，變更手續(xù)需到市醫(yī)保局各直屬分局前臺(tái)辦理。 4.在非“醫(yī)院"就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

更多詳細(xì)內(nèi)容可訪問廣州市勞動(dòng)保障信息網(wǎng)查詢。

利好 新政帶給我們的實(shí)惠

1.新政為居民提供“大小點(diǎn)"一站選擇，即居民可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成“大小點(diǎn)"選擇。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽胰外科的副院長(zhǎng)陳汝福表示，新的政策對(duì)老百姓來說是非常劃算的，因?yàn)樵凇靶↑c(diǎn)"統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高到了80%，可以使百姓個(gè)人支付的費(fèi)用減少，同時(shí)，也有利于常見病的患者留在基層就診，不必什么病都擠到大醫(yī)院。

2.新政還為醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)患者提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。例如，中山二院專門設(shè)有醫(yī)聯(lián)體服務(wù)臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體選點(diǎn)窗、醫(yī)聯(lián)體收費(fèi)窗等，為雙向轉(zhuǎn)診建立綠色通道，提供“三優(yōu)服務(wù)"，即優(yōu)先門診、優(yōu)先安排輔助檢查和優(yōu)先安排住院床位。并且檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，還通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái),建立區(qū)域X線、B超、心電圖等檢查會(huì)診機(jī)制，讓居民不出社區(qū)就可以享受到*的醫(yī)療服務(wù)。

職工醫(yī)保報(bào)銷制度 Q&A

Q:疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢(shì)必導(dǎo)致專科醫(yī)保額度超標(biāo)，怎么破?

問題背景：有醫(yī)院管理專家擔(dān)憂：醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級(jí)診療，小病在社區(qū)，疑難重癥病例上轉(zhuǎn)，勢(shì)必造成大醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用劇增，以至于專科醫(yī)保額度超標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院超額受罰。

答疑：廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長(zhǎng)李程表示,不能片面理解醫(yī)保的定額報(bào)銷制度，給醫(yī)院的定額,不是說定了就不能動(dòng)，會(huì)根據(jù)年終清算結(jié)果來調(diào)整醫(yī)保定額,認(rèn)為需要補(bǔ)償?shù)臅?huì)有增補(bǔ)。如果某些醫(yī)院疑難雜癥多，醫(yī)保支出大，超額大，合理的醫(yī)保支出，醫(yī)保管理部門會(huì)支持。定額規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)是為了防止過度醫(yī)療。另外，針對(duì)有醫(yī)院管理者擔(dān)憂，大醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)保定額用完了,遇到復(fù)雜危重病人不予收治的情況，李程表示，會(huì)出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管制度來監(jiān)管。

Q:是否社區(qū)醫(yī)院有就診記錄，但病沒好，就可以轉(zhuǎn)診？

答疑：廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長(zhǎng)李程表示，轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部門出具，如果社區(qū)醫(yī)院覺得看不了的，有需要的，都可以轉(zhuǎn)診。新政只是盡量引導(dǎo)職工基層首診，醫(yī)保的政策要適應(yīng)醫(yī)改的要求，不是說故意要給參保人增加麻煩。并且,新的轉(zhuǎn)診機(jī)制將*在電腦上進(jìn)行,不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的三聯(lián)單。市民只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)操作,即可轉(zhuǎn)介到選定定點(diǎn)醫(yī)院或無需選點(diǎn)的專科醫(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……)。此外，基層醫(yī)生的單次轉(zhuǎn)診在30天內(nèi)有效,這期間患者在大醫(yī)院內(nèi)無論進(jìn)行多少次門診治療【在300元的月度限額(職工醫(yī)保額度）內(nèi)】,均可享受55%的醫(yī)保報(bào)銷。

（來源：中國(guó)廣州發(fā)布 版權(quán)歸原作者所有）

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